一、出臺的背景和過程

　　近年來，醫保目錄外費用的增長成為制約參保群眾實際報銷比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，對于這部分費用，醫保政策無法充分保障。發展惠民型商業補充醫療保險，能夠有效覆蓋基本醫保不予支付的費用。當前我省采用純商業方式推廣的“惠民保”“愛民保”，雖解決了高齡及患病群眾投保問題，緩解部分參保群眾的高額醫療費用負擔，但也存在公信力不足、參保率不高、賠付率不高等一系列問題，普惠效果不理想。為進一步支持和規范惠民型商業補充醫療保險發展，充分發揮惠民型商業補充醫療保險對基本醫療保險的補充作用和梯次減負功能，切實提高參保群眾實際報銷比例，省醫保局會同相關部門成立課題組，對全省惠民型商業補充醫療保險運行狀況進行評估分析。根據課題研究成果，結合我省相關產品的實際發展經驗，研究起草了《關于進一步支持和規范惠民型商業補充醫療保險發展的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導意見》，并于2023年11、12月向省直相關部門、各市州人民政府、主要商業保險公司和社會公眾廣泛征求意見。12月，省醫保局與國家金融監督管理總局湖南監管局，組織10家主要商業保險公司召開了征求意見座談會，統一共識。根據各方面的意見和建議，進一步修改完善，形成了《指導意見（送審稿）》。2024年1月29日，省政府常務會議審議并原則通過《指導意見（送審稿）》。

　　二、主要內容

　　《指導意見》分為五個部分，包括總體要求、基本原則、產品特征及保障范圍、支持措施和有關要求。

　　（一）總體要求。對惠民型商業補充醫療保險產品，加大支持力度，加強規范程度，提高實際報銷比例，進一步減輕參保患者醫療費用負擔。

　　（二）基本原則有3條。一是政府引導、市場運作。政府部門積極引導、積極作為，對產品的設計、宣傳、推廣、給付等全過程，加強規范、指導和支持。企業對產品負主體責任，自主經營、自負盈虧。二是明確定位、互補銜接。實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接、功能互補。三是惠民利民、可持續發展。籌集的保費除用于必要的運營成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。同時也要加強產品精算，保障適度，確保制度穩健運行、可持續發展。

　　（三）明確了7個產品特征。一是在省人民政府相關職能部門和金融監管部門指導下開發，全省統一產品形態、統一保費價格、統一銷售時段，確保產品具有較高的使用效能和抗風險能力。二是無限制自愿參保。我省基本醫保參保人員可自愿投保，無其他限制性門檻，比如，年齡、職業、健康狀態等。三是價格適宜。不能高于投保當年我省居民基本醫療保險個人繳費標準的50%。四是保障公平。投保、賠付等各個環節，不能區分群體，比如對既往癥患者降比例賠付，要一視同仁。五是保本微利。企業盈利不高于5%，賠付不低于85%。六是一站式結算。與醫保政策緊密銜接，投保患者在出院時與醫保一起實現“一站式”賠付，無需再去保險公司提供資料索賠。七是共保運營。符合金融監管部門市場準入標準且有信譽有實力有服務能力的商業保險機構，自愿組成開放式共保體，進行商業運營。

　　（四）支持措施。包括支持宣傳推廣、允許職工使用個人賬戶余額購買、稅收扣減、鼓勵社會對困難群眾投保予以資助、信息系統支持、服務管理優化、風險管控協同等。

　　（五）有關要求。主要是統一思想認識、加強組織推動、強化風險防范、抓好宣傳引導。