一、出臺的背景和過程

　　建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。國務院辦公廳印發的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）明確提出：要健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）要求：按規定改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能。為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署，省醫保局會同相關部門深入基層調研，全面梳理了各市州職工醫保門診慢特病政策、個人賬戶劃撥和管理情況，對近年來全省醫療機構門診醫療費用情況進行了摸底調查。結合實際，研究起草了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見（征求意見稿）》（以下簡稱《實施意見》），并于2021年11月向省直相關部門、各市州醫保局和社會公眾廣泛征求意見。2022年1月初召開了部分市州代表征求意見座談會，統一共識。根據各方面的意見和建議，進一步修改完善，形成了《實施意見（送審稿）》。2022年1月26日，省政府常務會議審議并原則通過《實施意見（送審稿）》。

　　二、主要內容

　　《實施意見》分為總體要求、主要措施、組織實施三個部分，主要內容包括：

　　（一）建立職工醫保普通門診統籌制度。參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。

　　（二）統一職工醫保慢特病門診保障政策。統一門診慢特病診斷納入標準。規范門診慢特病納入醫保基金支付的評審核準程序。建立門診慢特病病種動態調整機制，原則上每兩年調整一次。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，確有困難的統籌地區，可暫按2021年度本市州企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，并分步調整，2024年1月1日起按全省統一標準執行。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）完善相關配套管理措施。一是規范個人賬戶使用范圍。二是拓展職工醫保門診保障范圍。三是做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。五是健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制。

　　《實施意見》要求各市州在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革。改進個人賬戶計入辦法統一從2023年1月1日起執行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。