湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見

湘政辦發〔2022〕12號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，經省人民政府同意，結合我省實際，現就建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記對湖南重要講話重要指示批示精神，全面落實“三高四新”戰略定位和使命任務，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式更加科學，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，職工醫保制度更加公平更可持續。

　　二、主要措施

　　（一）建立職工醫保普通門診統籌制度。普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進分級診療制度實施。參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。根據普通門診統籌制度運行情況，由省級醫保行政部門商財政部門適時調整待遇保障標準。

　　（二）統一職工醫保慢特病門診保障政策。重點做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作。統一門診慢特病診斷納入標準。規范門診慢特病納入醫保基金支付的評審核準程序。建立門診慢特病病種動態調整機制，原則上每兩年調整一次。隨著醫保基金承受能力增強，可逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。根據各個慢特病的門診診療規范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫保統籌基金支付限額。慢特病門診待遇保障管理辦法由省級醫療保障行政部門另行制定。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，確有困難的統籌地區，可暫按2021年度本市州企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，并分步調整，2024年1月1日起按全省統一標準執行。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。各市州可探索從個人賬戶統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。各統籌地區要加強對個人賬戶使用的管理，做好收支信息統計。

　　（五）拓展職工醫保門診保障范圍。將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　（六）做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。普通急診費用按普通門診統籌政策支付，在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，合并到住院費用結算或參照住院待遇政策由門診統籌基金支付。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執行。健全門診共濟保障機制后，各市州可結合醫保基金運行情況適當提高住院起付標準。

　　（七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關規定，科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　（八）健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制。各統籌地區要進一步完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫務人員和參保人員合理利用醫療資源，確保醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管范圍，強化智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化定點醫藥機構協議管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規范提供診療服務。加快推進門診費用異地就醫直接結算。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層定點醫療機構診療和轉診等行為。

　　三、組織實施

　　（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及全省廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各市州人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。確保在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革。改進個人賬戶計入辦法統一從2023年1月1日起執行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。

　　（二）強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和藥監等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；藥監部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

　　（三）注重宣傳引導。各統籌地區要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2022年3月4日

　　（此件主動公開）